In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3300 amputaties van de onderste extremiteiten uitgevoerd (sacro-iliacaal tot voorvoet). Bij de huidige amputaties worden de zenuwen doorgenomen zonder dat er aandacht wordt besteed aan zenuwchirurgische technieken om chronische pijn, door het ontwikkelen van een symptomatisch neuroom, te voorkomen. Ongeveer 61% van de patiënten ontwikkeld postamputatiepijn (PAP). PAP is een ernstige levenslange invaliderende aandoening die de kwaliteit van leven sterk beïnvloed. Zenuwchirurgische behandeling kan de vorming van een symptomatisch neuroom, en bijkomende gevolgen, voorkomen. In de afgelopen jaren is “Targeted Muscle Reinnervation” (TMR) een van de meest onderzochte behandeling voor patienten met amputatiepijn, met veelbelovende resultaten. Bij TMR wordt de doorgeknipte gemixte zenuw omgeleid en vastgehecht (einde aan einde) aan een dichtbijgelegen spierzenuw.
Het verwachte voordeel van de implementatie van TMR tijdens amputatiechirurgie is een significante vermindering van PAP. Het voorkomen van dit chronische pijnsyndroom zal leiden tot een verbetering in de kwaliteit van leven, deelname aan het familie- en sociale leven, en zal leiden tot een vermindering in de gezondheidskosten bij duizenden amputaties per jaar. Om dit te bereiken is het van belang om de zenuwbehandeling bij amputaties te veranderen. Met deze studie kunnen we dit voor elkaar krijgen.

Het doel van het onderzoek is om postamputatiepijn (fantoompijn en stomppijn) 1 jaar na een amputatie van de onderste extremiteiten te vergelijken tussen standard neurectomie en TMR.

Een nationaal, multicenter, gerandomiseerde, sham-gecontroleerde superioriteit studie

Patiënten tussen de 18 en 75 jaar oud, die gepland staan voor een amputatie van de onderste extremiteiten (transfemoraal tot transtibiaal) als een primair of secundair gevolg van vaatlijden.

Patiënten die een amputatie van de onderste extremiteiten moeten ondergaan, worden gerandomiseerd in de standaard neurectomie of Targeted Muscle Reinnervation (TMR). Bij TMR wordt elke doorgesneden zenuw geïdentificeerd en vrijgeprepareerd. Een zenuwstimulator wordt gebruikt om functionele motorische zenuwen te identificeren. Deze worden proximaal doorgenomen en vrijgeprepareerd tot het punt waar ze de spier binnentreden. Deze motorische zenuwen worden vervolgens vastgehecht aan een nabijgelegen geamputeerde (gemixte) zenuw (einde aan einde).

1. Het gemiddelde in pijnscores voor fantoompijn en stomppijn 1 jaar postoperatief. Pijn wordt gemeten voor 30 achtereenvolgende dagen aan de hand van de pijnscore van 11 punten (0-10) (“Numeric Rating Scale”, NRS)
2. Belemmeringen door en reacties op de pijn 1 jaar postoperatief gemeten met de Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Short Forms: reacties op pijn en belemmeringen door pijn (7a en 8a respectievelijk)

• Fantoompijn en stomppijn gemeten met behulp van de NRS op 1 tijdpunt op 3, 6 en 9 maanden.
• PROMIS: reacties op pijn en belemmeringen door pijn (7a en 8a respectievelijk) op 3, 6 en 9 maanden.
• Kwaliteit van leven uitgedrukt in de EuroQol-5D-5L na 2 weken en 3, 6, 9 en 12 maanden
• Neuropatische pijn gemeten met de PainDetect vragenlijst op 12 maanden
• Soort pijn (lokaal, diffuus, uitstralend) met de lokalisatiemap van de Interdisciplinary Care for Amputees Network (ICAN) op 3,6,9 en 12 maanden
• Ziekenhuisangst en depressie met de Hospital Anxiety and Depression Scale na 12 maanden
• Globaal ervaren behandel effect, gemeten met de Global perceived effect (GPE-DV) score na 12 maanden
• Prothese gebruik uitgedrukt in de “Prosthetic Limb Users Survey of Mobility (PLUS-M) na 12 maanden
• Maatschappelijke en gezondheidskosten, uitgedrukt met een studie gebaseerde kosteneffectiviteitsanalyse (kosten per Quality-Adjusted Life Years; QALY). De Medical Consumption Questionnaire (iMCQ) en Productivity Costs Questionnaire (iPCQ) worden hiervoor gebruikt na 3,6,9 en 12 maanden
• Budget impact analyse na 12 maanden


• Operatie lengte en lengte van de ziekenhuisopname
• Complicaties (met behulp van de Clavien-Dindo score) tot 30 dagen postoperatief
• Medicatie gebruik/gebruik van pijn interventies

Het extra risico dat TMR met zich meebrengt, naast de amputatie, is verwaarloosbaar. TMR kan op elk niveau van de onderste extremiteiten worden uitgevoerd met een gestandaardiseerde techniek. Om TMR mogelijk te maken in bovenbeenamputaties moet een extra incisie worden gemaakt (ca. 10 centimeter) aan de dorsale zijde van het been, mediaal van de musculus sartorius. Om patiënten adequaat te kunnen blinderen moet er ook een extra oppervlakkige incisie bij bovenbeen amputaties worden uitgevoerd in de controle groep. In onze ervaring resulteert dit niet in extra pijn of discomfort, ook niet tijdens het zitten. Daarnaast is het verschil met de standaard zenuwbehandeling dat de operatie 30 tot 90 minuten langer duurt. De extra tijd hangt af van het niveau van de amputatie en de ervaring van de chirurg. Ondanks dat een langere operatietijd geassocieerd is met een iets verhoogd risico op postoperatieve infectie, heeft een eerder vergelijkende studie niet meer complicaties gevonden tussen acute TMR en standard zenuwbehandeling. De belasting van de studie is minimaal. Tijdens de studie wordt alleen van de patiënten verwacht dat ze meerdere (online) vragenlijsten invullen op vijf evaluatie momenten (op 2 weken en op 3, 6, 9 en 12 maanden). Profylactisch TMR bij amputaties zal de kans op het ontwikkelen van PAP doen verminderen. Het risico en de belasting voor de patiënten is hierbij verwaarloosbaar.